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气管插管喉镜【Shikani喉镜在困难气管插管中的临床运用】

围手术期保证患者呼吸道通畅和有效通气至关重要，往往因为对插管困难估计不足，麻醉不当导致窒息意外发生，应引起麻醉医师的重视［1］。近年来，由于视频技术和光导纤维的发展，新的插管设备和技术不断出现，给麻醉医师处理困难气道提供了新的有效途径。2011年使用Shikani喉镜行困难气管插管，并获得满意效果。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2011年4～10月收治完成全麻气管插管术患者3567例，其中25例患者因其他因素未完成常规气管插管，均尝试使用Shikani喉镜进行气管插管。其中男14例，女11例；年龄18～65岁；体重41～95kg；择期手术18例，急诊手术7例；术前评估存在困难气道17例，不存在困难气道8例；保留自主呼吸插管5例。
麻醉方法：患者入手术室后，开通静脉通道，常规ECG、BP、SPO2监测，面罩持续充分吸氧去氮。同时，采用丙泊酚2mg/kg，芬太尼1μg/kg及咪唑安定0.02mg/kg进行静脉注射麻醉。若面罩吸氧可维持患者通气正常，则继续静注维库溴铵0.08mg/kg并利用Macintosh喉镜在3分钟后进行气管插管。记录喉镜下显露分级(Cormack & Lehane分级法：1级可见大部分声门；2级只见声门后缘；3级只见会厌；4级会厌也看不见)。如经两次插管均失败，则使用Shikani喉镜尝试插管。有时候需保留自主呼吸试用Shikani喉镜插管，同时仔细监察SPO2变化，若SPO2＜90%，则给予面罩吸氧。
操作方法：Shikani喉镜(美国CLARUS MEDICAL公司生产)是一种可视可塑硬光纤喉镜，包括纤维光导镜杆、目镜、独立光源及气管导管固定器。其镜杆呈“丁”型，包裹在一层具延展性的不锈钢里，柔韧性及可塑性均较好。而其金属杆里则密封着纤维光导束，纤维光导束的图像载频达到30000，因此成像清晰。根据性别选择合适的气管导管，用无菌石蜡油使Shikani喉镜镜杆和气管导管均匀润滑，镜头涂抹防雾油，根据导管型号将气管导管锁在镜杆不同部位，头端突出镜头外0.5～1.0cm。同时，气管导管固定器还附带接口，以便保留自主呼吸者在插管时可自由吸氧。插管应保持患者头部中立，操作时，医生位于患者左侧，用左手打开患者口腔并向上向前提起患者下颌，右手持喉镜从患者左侧口角进入并顺时针旋转向前推进。保持导管前端始终位于中线位置，并在颈部正中寻找最亮点，找到最亮点后通过目镜确认纤维喉镜前端所在位置，如其位于声门上方或已进入气管，则将气管导管沿镜杆顺入气管内，左手固定好气管导管，右手握住镜柄向前向下退出镜杆，利用听诊法及ETCO2监测曲线确定导管的正确位置。需要由对Shikani喉镜有丰富经验的麻醉医师来完成上述操作。同时，还要对插管成功率、插管时间、插管期间患者生命征变化及插管并发症进行观察记录。
结果
25例患者中经使用Shikani喉镜插入气管导管者24例，其中23例一次试插成功(92%)，插管时间10～32秒，1例患者因口腔内分泌物过多，肥胖，舌体大，光点不清，目镜下寻找声门困难改行直接喉镜下气管插管。另外1例患者系脑外伤昏迷，颈椎无法活动，小下颌，面罩通气困难，保留自主呼吸插管，经3次试插方成功，插管时间183秒。插管过程中，所有患者生命体征平稳，SPO2均保持在90%以上，术后随访未见插管所致的并发症。
讨论
作为一种光导纤维可塑芯喉镜，Shikani可视喉镜具有镜杆硬度及可塑性良好，并具备光杖及纤维支气管镜等优点，所以临床适用于高难度的气管插管［2］，如张口困难、颈部伸展受限、颈粗短、牙缺失、腭裂、小下颌、喉头升高等情况。
本组25例患者均由对Shikani喉镜有经验丰富的麻醉医师来操作，除1例患者未成功完成气管插管外，其余患者都成功完成气管插管，总体成功率96%。1例未成功插入，可能是由于患者口腔分泌物过多，肥胖、舌体大，目镜看不清，口内空间严重受限，经3次试插未成功，就改用直视下普通喉镜完成气管插管。本组资料显示，麻醉诱导插管前和气管插管完成时，HR和MAP无明显较大变化，说明间接喉镜的血液动力学改变比直接喉镜更轻。可能是因为由于口腔、咽和气管轴线不需要一致，对舌根的作用力更小。直接喉镜遇到困难插管相比普通气管插管需要更大的力量［3］。
Shikani喉镜也有自身的缺点，如不能用于经鼻插管，价格贵，准备复杂，培训时间长等。但其可塑性强，操作时容易通过调控气管导管前端的弧度以适合不同的气道特点，并经光斑引导和目镜直视确定声门，不仅迅速，而且准确到位，对于上述高难度插管尤为适用。本组病例显示1次插管成功率(92%)，说明Shikani喉镜使用方便，插管成功率高。传统的直接喉镜在处理此类气管插管时多采用清醒、盲探、逆行等方法，不但费时费力，而且对咽喉黏膜损伤大。目前，采用纤维支气管镜已成为完成高难度气管插管的金标准，几乎适用所有困难气道，且损伤小，成功率高。临床工作中处理困难气道的方法很多，麻醉医师必须熟悉2～3种以上的工具，同时在处理困难气道时，应遵循困难气道管理专家共识，确保患者紧急情况下的通气安全［4］。
综上所术，Shikani喉镜是一种具有光导可视可塑性，操作简单，安全性及插管成功率高的设备，在困难气道方面具有较多优势，值得推广使用。
参考文献
1徐启明.临床麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社.2005:34.
2Shukry M,Hanson RD,Koveleskie JR,et al.Management of the difficult pediatric airway with Shikani Optieal Stylet［J］.Paediatr Anaesth,2005,15(4):342-345.
3石学银.视频插管设备及临床运用［C］.昆明:2011年全国口腔麻醉学术年会论文汇编,2011:65.
4中华医学会麻醉学分会.困难气道管理专家共识［J］.临床麻醉学杂志,2009,25:200-203.

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